医療法人添田歯科医院

  • 〒259-1132 神奈川県伊勢原市桜台1-11-24
  • 0463-96-0808
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お問い合わせ/受診をお申し込みされる方

受診申込書

本情報は医療法人添田歯科医院が厳重に管理いたします。

受診のお申し込みは、お電話でも承ります。
電話 0463–96-0808

以下の受診申込書を事前にご送信いただけますと、ご来院時の諸手続きを省略し、診療室へご案内させていただきます。

お申込日

2017年8月18日

ご来院日

ご氏名

ふりがな

生年月日

ご住所

※郵便番号はハイフンなしでご入力ください。

〒  

自宅電話

携帯電話

Eメール

普段お使いのアドレスをご入力ください。
ご予約をお忘れになった際のご連絡と定期検査のお知らせにのみ使用させていただきます。

1どうされましたか(主訴)。

2ご希望される診療範囲をお教えください。

 

 

 

 

 

3血圧をお教えください。

  /  mmHg

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(    

 

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(    

 

(    

4歯科治療中にご気分が悪くなったことはおありですか。

 

 

 

   おわかりになる範囲で具体的にお教えください。↓

5アレルギーはおありですか。

 

   おわかりになる範囲で具体的にお教えください。↓

6大きなご病気をされたことがおありですか。

 

   おわかりになる範囲で具体的にお教えください。↓

7現在服用されているお薬はおありですか。

 

   おわかりになる範囲で具体的にお教えください。↓

8次のご病気をされたことがおありですか。

 

 

 

 

 

 

 

 

   おわかりになる範囲で具体的にお教えください。↓

9妊娠されていますか。

 

 

   

10診療のご予約でご都合の良い日時はおありですか。

 

    曜日の  時から  時くらいの間

11現在通院中の歯科医院はおありですか。

 

    歯科医院で  に受診し 

12当医院を何でお知りになりましたか。

    様 ←差支えなければお教えください。

 

 

 

 

13医療法人添田歯科医院の診療体制につきましてご説明申し上げます。

1 診療日時

1) 2日診療1日休診の3日サイクルで診療を行っております(診療日カレンダをご参照ください)。
2) 診療時間は、8:30-12:00と13:00-17:00です。
3) 当施設で治療を完結*1された方またはその過程中の方の緊急時*2は常時対応させていただきます。
*1 「完結」とは、当施設が推奨する治療のすべてを行うことを言います。
*2 「緊急」とは、生活に著しい支障を及ぼす障害が発生し、その発生時に処置が必要な状態を言います。

2 ご予約に関するご協力のお願い

1) 診療は完全予約制でございます。ご予約のお時間にお越しになれない際には、ご連絡くださいますようお願い申し上げます。お時間の調整をさせていただきます。
2) ご予約のお時間に遅れてしまった場合には、他の患者様の診療に支障がでませんよう、予定しておりました診療内容を変更させていただくことがございますことをご了承ください。
3) 緊急以外(ご予約のご変更など)のご用件は、診療日の診療時間内にお問い合わせいただけますと幸いに存じます。
4) 当施設を利用されていない方、定期検査を受診されていない方、治療を中断された方につきましては、診療時間内のみの対応とさせていただきますことをご了承ください(緊急時24時間対応制度はご利用いただけません)。

3 治療をご中断された場合のお取り扱い

患者様のご都合により診療を中止または中断されますと、保険制度上次回来院時が初診扱いとなりますこと、診療の保証が無効となりますこと、緊急時24時間対応制度をご利用になれなくなりますことをご了承ください。

4 安全確保について

1) 歯科医師はAHA認定ACLSプロバイダー、他スタッフはAHA認定BLSヘルスケアプロバイダーのライセンスを有しており、必要時には適切な心肺蘇生処置を行いますが、その際は身体や衣類を損傷させることがあります。
2) 局所麻酔を必要とする処置等、医師が必要と判断した場合は、生体モニタを装着させていただきます。
5 各種診療の保証につきましては、適時ご説明申し上げます。

6 診療費用について

1)  保険診療 * 当施設は、歯科疾患管理料(110点)を算定しております。

[1] 診療費用

診療の対価は国で定められており、日本全国すべての医院で同価格です。

[2] 患者様の負担額

診療総費用の0-3割を患者様が負担します(7-10割は保険組合負担)。

[3] 診療方法

保険制度で定められた診療方法が選択されます。

[4] 実際の診療費

代表的な歯科診療の患者様の負担額は次の通りです。

代表的な歯科診療の患者様負担額 3割負担の方 2割負担の方 1割負担の方
初診(初診、レントゲン撮影、検査) 3,200円 2,200円 1,100円
再診 120円 80円 40円
レジン充填(1歯) 1200円 800円 400円
スケーリング(6歯、歯石を取ること) 600円 400円 200円
鋳造冠(銀歯、かぶせ物、1歯) 3,000円 2,000円 1,000円
前装鋳造冠(前歯の白いかぶせ物、1歯) 8,100円 5,400円 2,700円
義歯(入歯、1床) 6,900円 4,600円 2,300円
抜歯(普通) 900円 600円 300円
抜歯(困難) 1,500円 1,000円 500円
抜歯(埋伏) 3,300円 2,200円 1,100円
CTスキャン撮影・診断(抜歯のための撮影) 3,600円 2,400円 1,200円
マウスピース(顎関節症の治療器具) 4,800円 3,200円 1,600円

2 保険外診療

[1] 診療費用

診療の対価は各医療機関独自で設定されます。

[2] 患者様の負担額

診療総費用の10割を患者様が負担します。

[3] 診療方法

学術的に最も優れた診療方法が選択されます。

[4] 実際の診療費

代表的な保険外診療の費用は次の通りです。

代表的な保険外診療と費用 費用の概算(材料費、消費税込)
診断書・文書作成 5,250円
CTスキャン撮影・診断(当医院患者様) 15,750円
CTスキャン撮影(他医院患者様 CT撮影のみの費用) 31,500円
セラミックの歯(1歯の総費用)
ジルコニアフレーム陶材焼付冠、5年保証
126,000円
インセラムフレーム陶材焼付冠、5年保証
96,600円
金銀合金フレーム陶材焼付冠、5年保証
86,940円
セレック(3DCAD)、オリジナル色、5年保証証
73,500円
セレック(3DCAD)、オリジナル色、2年保証証
63,000円
セレック(3DCAD)、既製色、5年保証
42,000円
セレック(3DCAD)、既製色、2年保証
31,500円
矯正治療(移動歯数、難易度、治療方法による) 100,000-1,500,000円
インプラント埋入手術(1本分)
標準手術
199,500円
特殊手術 ソケットリフト
標準手術費用+ 15,750円
リッジエキスパンディング
標準手術費用+ 31,500円
サイナスリフト
標準手術費用+ 52,500円
ボーングラフト(顎骨またはβ−TCP+PRPを用いた移植)
標準手術費用+ 15,750円
ボーングラフト(腰または膝からの移植)
標準手術費用+735,000円
インプラント上部構造(インプラントに取り付ける歯、1本分)
ソリッドアバットメントジルコニアフレーム陶材焼付冠
115,500円
特殊アバットメントジルコニアフレーム陶材焼付冠
136,500円
ホワイトニング(ホームブリーチ、全歯の総費用) 47,250円
ホワイトニング(オフィスブリーチ、16歯1回の総費用) 21,000円
義歯(金属床、1床、一般貴金属) 283,500円
義歯(金属床、1床、チタン) 420,000円
補綴物無期限保証料(1歯) 10,500円
* 保険外診療は、患者様から診療費用のご了承をいただきましたうえで開始させていただきます。

 

 

14ご質問やご希望などがおありでしたらご入力ください。

 

 

15同意確認
同意を後日撤回することもできます。